造影|冠脉造影刚开始患者突发脑出血，法官“霸气”推翻鉴定意见拉高赔偿比例( 四 )
虽然不在心血管内科工作好多年，但是老刘在急诊科确实经常给导管室送急诊PCI的患者，很多患者凝血象急查了结果可能还没有回报，就急匆匆地上台了 。术前阿司匹林和氯吡格雷是常规给的，肝素是术中常规用的 。头颅CT在冠脉造影前是常规评估手段吗？还真没注意这个术前评估的常规检查 。总是看神经科医生对患者用各种评分量表进行评估，却从没有看到心内科医生术前拿着一个个量表进行评估的 。
突然感觉有些毛骨悚然，冠脉不好的老人，脑血管也好不到哪里去，突然出现脑出血是很有可能的 。医方在术前完善了检查、患者实际风险评分非高风险，法官依旧能给出这样的结论，“医方对患者的术前监测、术前风险评估存在不足，使用的穿刺药物使用是否得当亦值得商榷” 。无论任何患者在冠脉造影中出现脑出血，医方都难逃赔偿责任 。
个人感觉鉴定中心的鉴定结论还是很中肯的 。医方在患者确诊脑出血后应该主动帮助联系具有救治能力的医院，并且联系120协助转运，甚至应派医生陪同转院 。在这一点上，医方确实存在一定的不足，导致患者在医院不具有处理脑出血的条件下，仍旧滞留6天，最终死亡 。但说医方术前评估不足，用药存在问题，理由应该并不充足 。
PCI术前要进行哪些评估？
在毛骨悚然后，老刘毅然决然地从医脉通临床指南下载了《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》认真研究了一下，帮心内科的小伙伴总结了一下需要进行的评估：
（一）危险评分系统：
运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率，是在患者进行血运重建治疗前进行的评估，是治疗决策的基础 。
1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)
由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREⅡ替代 。EuroSCOREⅡ通过18项临床特点评估院内病死率 。
2.SYNTAX评分
SYNTAX评分是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法 。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策 。
3.SYNTAXⅡ评分
是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分 。
4.GRACE评分
PCI前采用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h以内)、早期(24 h以内)和延迟(72 h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG) 。
（二）出血风险评估——CRUSADE评分
1. 所有患者PCI术前均应评估出血风险(Ⅰ，C)，建议用CRUSADE评分评估出血风险；
2. 建议采用桡动脉路径(Ⅰ，A)；
3. 对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；
4. PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝 。
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（三）急性肾损害评估——AGEF评分
PCI治疗可能导致对比剂导致的急性肾损伤(contrast induced acute kidney injury，CIAKI)，可应用AGEF评分系统评估CIAKI的风险 。影响AGEF评分的因素包括：年龄、eGFR和LVEF 。其计算公式为：AGEF评分＝年龄/LVEF(%)＋1(如eGRF1.16的CIAKI发生率分别为1.1%、2.3%和5.8% 。AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素 。
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