循证证据|地舒单抗再添循证证据，殷咏梅教授谈乳腺癌骨转移的疼痛管理
乳腺癌位居女性恶性肿瘤的首位，尽管经过正规的术后辅助治疗，仍有三分之一的患者会进展为晚期复发转移的乳腺癌 。而骨骼是乳腺癌最常见的转移部位之一，常引起骨痛、高钙血症以及病理性骨折、脊髓压迫、骨手术和骨放疗等骨相关事件（SRE），严重影响患者的生活质量和生存时间 。已有研究显示，核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗较唑来膦酸，可有效延缓乳腺癌骨转移患者首次发生SRE的时间，并显著降低后续再次发生SRE的风险 。
2012年9月，一项发表在《癌症》（Cancer）杂志的研究对比了唑来膦酸和地舒单抗对晚期乳腺癌骨转移患者疼痛的疗效差异，本文梳理解读了研究内容，以期为临床实践提供更多思路 。
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殷咏梅教授
主任医师，博士生导师
【循证证据|地舒单抗再添循证证据，殷咏梅教授谈乳腺癌骨转移的疼痛管理】江苏省人民医院妇幼分院副院长
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
北京希思科基金会副理事长
CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
CSCO患者教育专家委员会候任主任委员
研究概述
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研究方法
这项国际性随机化、双盲、双模拟、阳性对照Ⅲ期临床研究，纳入了经影像学证实的乳腺癌骨转移患者，随机分为地舒单抗组（地舒单抗120 mg皮下注射每月1次；安慰剂静脉注射每月一次）和唑来膦酸组（唑来膦酸4 mg静脉注射每月1次；安慰剂皮下注射每月1次） 。在入组基线状态和随后的每个月均使用简明疼痛评估量表-短表（BPI-SF）来评估患者的疼痛程度和疼痛对日常活动的影响，并使用AQA量表评估止痛药物的使用情况 。
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研究结果
2006年4月至2007年12月，研究共纳入2046例患者（地舒单抗组1026例；唑来膦酸组1020例）；患者从确诊为乳腺癌骨转移至入组的中位间隔时间为2个月；入组患者中激素受体阳性者占比分别为约71%（唑来膦酸组）和72%（地舒单抗组）；约33%的患者在入组时已出现SRE；研究的中位随访时间为17个月 。
结果显示，和唑来膦酸相比，地舒单抗对于疼痛程度的加重有进一步延迟的趋势 。同时，对于基线状态没有或者仅有轻度骨转移疼痛的患者（图1），与唑来膦酸相比，地舒单抗组疼痛进展至中重度的中位时间延迟了近4个月（9.7个月对5.8个月；HR 0.78，95% CI 0.67-0.92，P＝0.0024） 。两组有相似的疼痛改善时间 。
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图1 基线状态没有或者仅有轻度骨转移疼痛的患者经治疗后进展至中重度疼痛的时间
在疼痛对日常生活的干扰方面，地舒单抗对总体疼痛干扰进展的延迟有优于唑来膦酸的趋势 。同时，对基线时无疼痛或仅有轻微疼痛的患者（图2），地舒单抗与唑来膦酸相比，在延迟疼痛对日常活动、情感以及总体的干扰都有更优的趋势 。
图2 基线状态没有或者仅有轻度骨转移疼痛的患者，至疼痛对日常活动的干扰、对情感的干扰以及总体干扰三方面的进展时间
地舒单抗组从不使用或使用低镇痛药物到转向使用强阿片类药物的患者比例要少于唑来膦酸组，对于基线状态不使用或少量使用止痛药物的患者（图3），唑来膦酸组患者转向使用强阿片类止痛药物的中位时间为29.5个月，地舒单抗组尚未达到（HR 0.90，95% CI 0.75-1.08，P＝0.27） 。
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图3 不使用或使用低镇痛药物到转向使用强阿片类药物的患者比例
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