门静脉血栓形成|图表总结：门静脉血栓形成的管理｜临床实战
病例咨询
患者，男性，54岁，因非酒精性脂肪性肝炎（NASH）性肝硬化伴发腹痛入院治疗 。腹部多普勒超声显示门静脉血栓形成（PVT） 。不过，患者1个月前的腹部超声检查并未见血栓形成 。该患者是否需要抗凝？你有什么建议？
门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化较为常见的并发症，其特征是在门静脉主干和肝内门静脉分支内的血栓形成，还可能与恶性肿瘤侵袭和压迫、感染所致炎症和凝血功能障碍等有关 。发生PVT易影响肝脏血流，严重者可能增加门静脉阻力，减少门静脉向肝血流，在加重肝脏功能损害的同时又增加消化道出血风险 。
一、PVT的临床表现及分型
PVT的临床表现多样，部分患者血栓形成后可无明显症状，部分患者可表现为急性腹痛或背痛 。若患者发热，应怀疑是由感染引起的化脓性门静脉炎；若患者疼痛剧烈并持续5-7天以上、便血合并腹水，提示穿壁性肠道缺血 。
PVT的分型主要可考虑栓塞的严重程度（即部分闭塞、完全闭塞和纤维束）、分期（新鲜血栓、旧血栓、门静脉海绵样变性）以及是否延伸（血栓仅存于门静脉、或延伸至脾和/或肠系膜上静脉） 。
注：门静脉海绵样变性是指门静脉主干或其分支完全或部分堵塞后，在其周围形成大量侧支静脉或阻塞后再通，是肝脏为维持血流量和肝功能正常的一种代偿性病变 。
较常使用的是Yerdel分级（表1） 。与其他分类方法相比，该系统既考虑了PVT的严重程度，又考虑了PVT的延伸情况 。
表1 Yerdel 提出的PVT分级
从临床角度看，PVT又可分为急性PVT和慢性PVT 。急性PVT指门静脉内突然形成的血栓，慢性PVT又称门静脉海绵样变，二者的区别主要是根据有无侧支循环形成和门静脉高压症的表现 。我们的患者1个月前腹部多普勒超声检查并未见异常，提示急性PVT 。
二、PVT的病因
在治疗之前需要考虑PVT的潜在病因（表2） 。PVT可由局部和全身性因素引起，二者往往共存 。约30%的患者可确定局部危险因素（肝硬化、恶性肿瘤、炎症状态），70%的患者可确定全身性危险因素（遗传或获得性血栓形成前状态），而20%的病例为特发性 。
表2 门静脉血栓形成的病因
文章图片
我们的患者已确诊为肝硬化，无需进行额外的诊断性检测 。肝硬化患者发生PVT的风险与肝病的严重程度有关 。值得注意的是，肝硬化合并新发门静脉阻塞患者应始终考虑肝癌 。
三、PVT的影像学检查
PVT的诊断主要靠影像学检查，常用的方法包括彩色多普勒超声（CDU）、CT、MRI和数字减影血管造影（DSA） 。虽然DSA被认为是诊断门静脉血栓的金标准，但属于有创性检查，一般很少采用，而CDU则被认为是最经济、无创性的检查 。超声检查主要通过彩色多普勒显示门静脉主干的血流来诊断其通畅性，有无狭窄阻塞及阻塞的程度，其不仅能清晰地显示门静脉管腔，辨别其内有无异常回声，且能观察到门静脉内有无异常血流，及门脉侧支循环的形成 。
CT可以发现超声难以发现的扩展至肠系膜静脉的血栓，还可提供血栓的范围，并在证实门体侧支循环和海绵样变方面优于CDU
四、PVT的治疗
如怀疑患者肠缺血，应寻求外科治疗；如果有感染的证据，应进行血液培养，并开始经验性抗生素治疗 。应在早期筛查胃食管静脉曲张（确诊后2-3个月），若无静脉曲张或再通，则9-12个月后复查 。如果患者仅存在非完全闭塞性PVT或侧支循环形成，可以考虑观察和随访 。
目前还不清楚PVT是肝硬化失代偿的原因还是结果，现有的研究结果相互矛盾 。但对于决定是否需要抗凝治疗来说，这一点很重要 。
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