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心血管|最新指南：可使糖尿病患者心血管受益的一线药物是？

糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病 ， 心血管疾病（CVD）是 T2DM 患者的主要致死和致残病因 。
国内外最新指南推荐使用胰高糖素样肽-1 受体激动剂、葡萄糖钠转运蛋白 2 抑制剂这两类药降低 T2DM 患者的 CVD 风险 。那么 ， 这两类药物究竟发挥什么作用？如何使用？
一、使 T2DM心血管收益的一线药：GLP-1RA 与 SGLT2i
2020 中华医学会糖尿病学分会（CDS）中国 T2DM 防治指南更新后将治疗策略的重心从「控制血糖」转向「改善心肾结局」 ， 增加了合并 ASCVD 或心血管风险高危 T2DM 人群的药物治疗推荐[1] 。其建议：
合并 ASCVD 或心血管风险高危的 T2DM ， 不论其 HbA1c 是否达标 ， 只要没有禁忌症 ， 都应在二甲双胍的基础上加用具有 ASCVD 获益证据的胰高血糖素样肽受体激动剂 1（GLP-1RA）或葡萄糖钠转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i） 。
同样的 ， 2021年美国糖尿病联合会（ADA）诊疗标准建议[2] ， 如果患者患有ASCVD ， 或有 ASCVD 的高危风险 ， 或有心力衰竭 ， 或者有 CKD  ， 无论基线 HbA1c 水平如何 ， 可以独立于二甲双胍 ， 直接选用 GLP-1RA ， 或者是 SGLT2i ， 即这类患者不需要先用二甲双胍 ， 再加用 GLP-1RA 或 SGLT2i 。
2021 年 5 月更新的《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》也强调[3] ， 近年来完成的多项心血管结局试验（CVOT）发现：
GLP-1RA 和 SGLT-2i 具有降糖之外的心血管保护效应 ， 故对于 T2DM 合并 CVD 患者 ， 若存在二甲双胍禁忌证或不耐受 ， 可选择具有心血管保护证据的 GLP-1RA 或 SGLT-2i 作为一线治疗 。
T2DM 合并 ASCVD 患者可使用证实有心血管获益证据的 GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或 SGLT-2i（恩格列净、卡格列净） 。
T2DM 合并心力衰竭患者可优先使用 SGLT-2i（达格列净、恩格列净、卡格列净） 。
心血管|最新指南：可使糖尿病患者心血管受益的一线药物是？
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来源：中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020)
三、葡萄糖钠转运蛋白 2 抑制剂
作用机制：
葡萄糖钠转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）的应用已成为 T2DM 患者重要的新型口服降糖治疗方法 。SGLT-2 是肾近端小管中的钠 - 葡萄糖协同转运体 ， 约 90% 的尿葡萄糖重吸收由其负责 。抑制 SGLT-2 可以通过促进尿糖排泄来降低血糖 。
这种效应在高血糖时最为明显 ， 而在血糖正常时降糖效果则明显减弱 。因此 ，  SGLT-2i 导致低血糖的风险非常低 ， 除非同时与胰岛素或胰岛素促泌剂同时使用 。
目前在欧美已上市的有：
达格列净（dapagliflozin）、坎格列净（canagliflozin）、恩格列净（empagliflozin）和埃格列净（ertugliflozin） ， 其中埃格列净仅在美国上市 。
相关作用研究：
针对 T2DM 患者开展的大型随机对照研究表明 ， 多种 SGLT-2i 可以降低已合并 ASCVD 和/或 DKD 患者的 MACE 风险及因 HF 住院风险 。
EMPA-REG OUTCOME[8]、CANVAS[9]、DECLARE-TIMI[10]等研究结果显示：恩格列净、坎格列净、达格列净均可使主要心血管不良事件（MACE）的相对发生风险明显降低 。
【心血管|最新指南：可使糖尿病患者心血管受益的一线药物是？】且现有研究证实 ， SGLT-2 抑制剂在预防和治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）中具有可靠疗效 。DAPAHF 研究显示无论是否伴有 T2DM ， 达格列净均可减少 HFrEF 患者心血管死亡或 HF 恶化的发生风险[11] 。EMPEROR-Reduced 研究显示 ， 恩格列净可显著降低 HFrEF 患者主要终点事件发生率 ， 而且无论是否合并 T2DM ， 恩格列净治疗组获益幅度均相同[12] 。

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