内镜|表浅型非壶腹部十二指肠上皮肿瘤的内镜诊断( 二 )
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注解：ER 内镜切除术
图5 十二指肠腺瘤M-NBI像 。
A、 白光内镜：在十二指肠近端可见发白、轻微隆起的大小为10mm病变（箭头）；B、 M-NBI的内镜表现 。分界线（DL，箭头）明显 。VS分类：V、由于白色不透明物质（WOS），不能观察到上皮下微血管的形态，MV 缺失；S 、WOS 呈规则网状，对称分布，排列规则 。因此，该病变的VS分型MV缺失和规则MS型（WOS+）伴DL 。因此，M-NBI诊断为良性；C、最终组织学诊断为低级别腺瘤 。
图6 十二指肠腺癌M-NBI像 。
A、白光内镜：十二指肠的第二段可见一个淡红色、轻微隆起的病变（直径13mm，箭头所示）；B、M-NBI可见一个清晰的分界线（DL） 。V、微血管的增生、大小不等、分布不对称、排列不规则，表现为不规则的微血管（MV）结构；S ：部分边缘隐窝上皮（MCE）不可见，其中可见 MCE 显示各种形态，不对称分布和不规则排列 。表现为不规则的MS结构 。该病变的VS分类为不规则MV型和不规则MS型伴DL，因此 M - NBI 诊断为癌；C、最终组织学诊断为高分化黏膜内癌 。
图7 M-NBI诊断假阳性 。
A、白光内镜：十二指肠的第二段见发白、轻微凹陷病变（直径5mm）；B、M-NBI可见明显的分界线（DL） 。V、个别血管表现出多种形态，如开放和封闭的环状和线圈状，微血管之间相互吻合，无一致的规律性，呈现不规则的微血管（MV）结构；S：部分边缘隐窝上皮（MCE）显示弯曲的形态，但缺乏连续性或一致的方向性，而且中间部分也不规则，大小不等，呈现不规则黏膜微表面（MS）结构 。该病变的VS分类为不规则MV型和不规则MS型伴DL 。因此，M-NBI诊断为癌；C、最终组织学诊断为低度腺瘤 。
放大染色内镜
染色内镜被引入以提高十二指肠息肉的检出和鉴别 。染色内镜与放大内镜联合应用有助于鉴别肿瘤性与非肿瘤性大肠息肉 。根据腺管分类法（Pit Pattern），放大内镜和染色内镜相结合有助于区分肿瘤性和非肿瘤性结肠息肉 。Endo等人根据结肠黏膜的腺管分类，用结晶紫染色的放大图像诊断散发性非壶腹部腺瘤或非壶腹十二指肠癌患者 。使用放大内镜，他们将SNADETs分为卷曲型（脑回型）、叶状型、网状/沟状型和结肠型（见图8） 。Y. Toya等人评估了ME-CV（放大结晶紫染色）区分维也纳分类（VCL）4 / 5 类（C4/5）和3类（C3）非壶腹十二指肠上皮肿瘤（NADETs）的能力 。54个病变（71.1%）为C3，22个（28.9%）为C4/5 。ME-CV的敏感性、特异性、准确性和AUC均高于WLE评分系统（63.6 vs 54.5，85.2 vs 75.9，78.9 vs 69.7，0.744 vs 0.652），使用ME-CV是诊断C4/5和C3NADETs的合适方法 。
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图8 SNADETs 结晶紫染色放大内镜分类：卷曲型（脑回型）、叶状型、网状/沟状型和结肠型
术前活检诊断
Okada等人分析68例经活检诊断的散发性非壶腹型十二指肠腺瘤，报告LGA病变进展为腺癌的风险较低，而HGD病变进展为腺癌的风险很高 。在术前诊断中，仅凭活检结果很难准确区分肿瘤与腺瘤 。尽管与手术切除标本相比，由于取样误差，活检时可能会遗漏15%～56%的癌，但所有可疑病变推荐使用钳取活检 。在一项多中心研究中，使用活检进行术前诊断HGD表浅腺癌的组织学检查结果的敏感性、特异性和准确性分别为58%、93%和68% 。在另一项研究中，在13.5%的患者中发现了T1a癌，这些患者最初的活检提示为单纯腺瘤 。由于十二指肠壁较薄，活检过程本身可能诱发与病变相关的非预期纤维化，这可能会使随后的ER复杂化 。因此，有必要进行活检，同时造成最小量的损害，当内镜下考虑癌时，可作诊断性切除 。
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