利尿剂|主任提问：糖尿病患者降血压，还用利尿剂吗？( 二 )
ADVANCE 研究中以培垛普利/吲达帕胺的复方制剂作为强化控制血压方案，结果显示，该方案使 2 型糖尿病患者心血管死亡风险降低 18 %，肾病并发症降低 21 %，显著降低心血管疾病的病死率，减少大血管和微血管并发症以及蛋白尿的发生风险，甚至能逆转已存在的蛋白尿[17] 。
ADVANC 研究为应用利尿剂提供了新思路，即小剂量利尿剂对血糖血脂的影响较小，而且联合 ACEI 或 ARB 类药物在协同降压的同时进一步降低心血管不良事件 。
ADA 也在最新的糖尿病诊疗指南中指出，高血压合并糖尿病患者推荐在 ACEI 或 ARB 基础上联合小剂量利尿剂进行控制血压是合理和有效的 。
但是在真实世界的研究中，噻嗪类利尿剂联合 ARB 或 ACEI 在高血压合并糖尿病肾病患者中防治蛋白尿和发挥肾脏保护效应可能低于 ARB 或 ACEI 联合钙拮抗剂的用药方案 。
2. 小剂量使用更安全
噻嗪类利尿剂的代谢性不良反应是剂量依赖性的，SHEP、TOMHS、PACT、PHICOG[18-21]等多个临床试验均证明小剂量噻嗪类利尿剂对肾功正常的高血压患者能有效降压，与大剂量相比还可减少冠心病事件，同时发生代谢的不良反应小，安全性好 。
由于利尿剂降压带来的益处要远胜于其所引起的不良代谢影响，不良反应也因与 RAAS 抑制剂合用而减轻，故 2010 年 ADA 发表的糖尿病诊疗指南[22]主张：
在首选 ACEI 或 ARB 之后若如果患者血压仍未达标，肾小球滤过率( eGFR) ≥ 30 mL/( min·1.73 m2) ，可优先考虑加用噻嗪类利尿剂，当 eGFR
如何使用？
1. 个体化原则下的合理使用
2. 牢记禁忌症和适应症：电解质紊乱、痛风患者禁用利尿剂，甲状旁腺功能亢进、高钙血症禁用噻嗪类利尿剂 。
无利尿剂禁忌症患者均可使用利尿剂，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的患者 。
3. 选择合适的利尿剂：当估计肾小球滤过率（eGFR）≥ 30 mL/(min?1.73m2)时，宜选用噻嗪类利尿剂；当 eGFR
4. 小剂量治疗原则：噻嗪类利尿剂不良反应呈剂量依赖性，小剂量即可达到较好降压效果且不良反应发生率低，推荐使用氢氯噻嗪 12.5-25 mg/d，吲达帕胺 1.25- 2.5 mg/d 或其缓释片 1.5 mg/d[6] 。
5. 联合用药：利尿剂通常可与 ACEI/ARB、CCB 联用以发挥协同降压效应并降低不良反应发生率 。
此外，也可选用新型单片复方降压制剂，其多为噻嗪类利尿剂与 ACEI 、ARB 或保钾利尿剂之间的联合, 其配伍更加科学合理，也可提高患者用药依从性 。
6. 注意监测：定期监测血糖、血脂、尿酸、电解质和肾功能，及时发现并纠正不良反应 。
编辑 | 圆脸大侠
题图 | 站酷海洛
参考文献
[1]吕卓人,吕晶. “合并糖尿病的高血压患者能否选用利尿剂”的循证思维[J]. 中华心血管病杂志,2003(09):77-79.
[2]胡大一，刘力生，余金明，等．中国门诊高血压患者治疗现状登记调查［J］．中华心血管病杂志，2010，38( 3) : 230-238
[3]中华医学会心血管病学分会高血压学组．利尿剂治疗高血压的中国专家共识［J］．中华高血压杂志，2011，19( 3) : 214-222
[4]Roush GC，Kaur R，Ernst ME．Diuretics: areview and update［J］．Cardiovasc Pharmacol Ther，2014，19( 1) :5-13
[5]刘越，赵月，陈文佳，尹新华.利尿剂治疗高血压的回顾与展望[J].心血管病学进展,2017,38(05):581-585.
[6]利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2011,19(03):214-222
[7]齐欣.利尿剂在高血压治疗中的过去、现在和未来[J].中国心血管杂志,2017,22(01):12-13
[8]https://e.dxy.cn/wisdom/front/zhihuihao/1062
[9]https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_7975913
[10]中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(01):24-56
推荐阅读
- 骨科|郑州市六院骨科主任被举报后续：五倍罚款
- 雷米普利|普利沙坦致癌？利尿剂导致眼疾已撤市？全是对降压药的认知误区
- 枇杷|吃一口等于10斤枇杷，呼吸科主任直言：中老年人不妨多吃，肺一天天变强壮
- 发育|儿科主任：抓住 0～2 岁发育关键期，孩子越动越聪明
- 积食|3岁女童积食，拖成“疳积”，儿科主任：没有常识的家长，真坑娃
- 孩子|吃一回胜过6斤苹果！儿科主任提醒：脾虚孩子若坚持吃，消积食、长得高
- 口腔科|患者髋关节假体感染入院，为啥骨科主任要请口腔科会诊？
- 肝癌|2021年了，我们真拿“狡猾”的肝癌没办法吗？肿瘤科主任给出建议
- 系统性硬化症|张嵩主任：结缔组织病相关肺病的诊断及鉴别诊断丨 CACP 2021
- 医生|“主任，这个病人可能想扯皮！”