利尿剂|主任提问：糖尿病患者降血压，还用利尿剂吗？
英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 发现，对于糖尿病伴高血压患者，严格降压的受益更大，它甚至比严格控制血糖更重要[1] 。
在国内外高血压指南中，利尿剂是降压治疗的推荐药物 。
对于糖尿病合并高血压的患者，到底能不能使用利尿剂，该如何使用，一直存在争议 。
利尿剂分类
根据利尿剂的作用部位、利尿效能可以将其分为：
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图源：自制[5-9]
其中，噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和袢利尿剂等可用于高血压的治疗[3-5] 。
指南推荐联合使用
??《中国高血压防治指南(2018 年修订版)》[10]：
对于高血压合并糖尿病患者，首先考虑使用 ACEI 或 ARB，如需联合用药，应在此基础上，加用利尿剂、或二氢吡啶类 CCB 。但其中提到，糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂 。且如需应用利尿剂和 β 受体阻滞剂时宜小剂量使用 。?
???????????《中国糖尿病患者血压管理的专家共识》[12]和 2017 年《ADA 关于糖尿病合并高血压的最新立场声明》[13]：
均建议 ACEI、ARB、二氢吡啶类 CCB 和噻嗪类利尿剂为合并高血压的糖尿病患者的一线抗高血压药 。优先选择 ACEI 或 ARB，其次选择二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂 。??????
《高血压合并 2 型糖尿病患者的血压控制专家指导意见(2013 版)》[11]：
高血压合并 2 型糖尿病降压治疗首选 ACEI 或 ARB，钙拮抗剂、利尿剂为此类患者的二线药物，可作为 RAS 阻断剂的联合用药 。
其中，噻嗪类利尿剂一直被用作高血压治疗的一线药物，它与 ACEI 或 ARB联用，具有协同降压作用，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管疾病发生率 。ARB 联合低剂量利尿剂的固定复方也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗 。
2010年《加拿大高血压教育计划及诊治建议》推荐[14]：
高血压合并糖尿病且无蛋白尿时, 可选用噻嗪类利尿剂（≥ 55 岁时 A 级证据，＜ 55 岁时 B 级证据），合并蛋白尿且降压未达目标值时可加用噻嗪类利尿剂（C 级证据） 。
上述指南可在用药助手 App 中免费查看
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糖尿病合并高血压患者血压管理路径[13]
尽管各大指南都有推荐，但实际上，国内临床联合利尿剂降压的应用并不理想 。China STATUS 一项针对中国三甲医院门诊的调查研究显示，仅有 12 % 的受访医生使用利尿剂进行降压治疗[2] 。
什么阻碍了利尿剂的使用？
1. 电解质紊乱：尤其是在大剂量应用时，表现为低钠、低钾、低镁血症和高钙血症[5] 。
2. 代谢紊乱：表现为高血糖、高尿酸血症和高脂血症 。引发高血糖的机制目前仍不清楚，但可能与利尿剂所致的低钾血症、RAAS 激活和尿酸增多相关[5] 。
【利尿剂|主任提问：糖尿病患者降血压，还用利尿剂吗？】3. 肾功能减退：当患者服用的利尿剂的剂量较大或者服用的频率过于频繁时，大量的利尿剂会使得患者血容量在一定程度上降低，并会诱发肾灌注不足，直接影响肾功能，更有甚者会造成肾功能衰竭[23] 。
4. 新型一线降压药物的诞生：随着钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的问世及广泛应用，利尿剂在高血压患者中的使用率明显降低 。
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常用口服抗高血压药物的不良反应[13]
利尿剂的安全性与必要性究竟如何？
1.额外受益心血管，减少蛋白尿
一项老年高血压研究表明，初始应用利尿剂治疗的 4595 例患者，控制率达 66%，而且可在血糖异常患者中安全应用，甚至降低心血管事件[16] 。
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