二甲双胍|神药的弱点？有关二甲双胍的5大争议｜用药知识
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导读：近年来，虽有新型降糖药物的强势崛起，但提到二甲双胍，相信大家脑海中仍会马上想到“一线”、“减重”、“安全”、“预防糖尿病”，甚至是“抗肿瘤”、“抗衰老”等“神药”标签 。不过以上内容今天我们不谈，聊一聊二甲双胍临床应用中颇具争议的5点 。
二甲双胍伤肝肾？
对于肝肾功能异常患者，二甲双胍的用法有讲究 。
二甲双胍口服后主要由小肠吸收，几乎不与血浆蛋白结合，在体内不经肝脏代谢，主要以原形经肾随尿液排出 。二甲双胍本身并无肝肾毒性，肝肾功能正常者，可以使用 。但“肝肾功能异常”是二甲双胍相关乳酸酸中毒的危险因素 。
肝功能不全者
1.二甲双胍本身无肝脏毒性；
2.有关二甲双胍用于肝脏功能不全者的资料较少 。一项meta分析显示：二甲双胍能够减轻非酒精性脂肪肝的胰岛素抵抗，调节血脂，减轻肝损害 。并且在这类特殊人群中使用除了未导致肝功能进一步损害以外，反而还表现出有利的倾向 。
就二甲双胍用于肝功能不全人群中的使用注意，《二甲双胍临床应用专家共识（2018版）》建议：肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能 。
肾功能不全者
“仅依据蛋白尿停用二甲双胍”是临床常见误区，而二甲双胍本身并无肾毒性 。
就此问题，有学者专门做过RCT研究：研究人员以血清肌酐和尿白蛋白作为评价肾功能变化的观察目标，将393名使用二甲双胍并患有肾功能不全的患者，随机分为两组，一组继续使用二甲双胍，一组停止使用，观察4年结果如下：“继续使用组”比停止使用组在血清肌酐和尿蛋白方面无显著差异，并且“继续使用组”有降低血清肌酐和尿白蛋白/肌酐的趋势 。
就二甲双胍用于肾功能不全人群中的使用，国内外主要指南均建议根据 eGFR水平调整剂量，并且国外指南更为宽泛：
2018版《二甲双胍临床应用专家共识》：
eGFR≥60ml/（min·1.73m^2）：无需调整剂量；
eGFR 45ml-59ml/（min·1.73m^2）：减量；
eGFR＜45ml/（min·1.73m^2）：禁用；
2020版《ADA糖尿病医学诊疗标准》：
eGFR＞45ml/（min·1.73m^2）：无需调整剂量；
eGFR 30～45ml/（min·1.73m^2）：需评价风险与收益；
eGFR＜30ml/（min·1.73m^2）：禁用 。
禁用于慢性心力衰竭？
二甲双胍的慢性心力衰竭禁忌证早已是过去时 。
并且，与此固有观念形成鲜明对比的是，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议，二甲双胍应作为糖尿病合并慢性心衰患者的一线用药（IIa，C），禁用于有严重肝肾功能不全的患者 。2020ADA指南也建议，对于患有稳定性充血性心衰的2型糖尿病患者，若eGFR＞30ml/（min·1.73m^2），可用二甲双胍 。但是需要明确的是，对于合并急性和不稳定性心衰的糖尿病患者，二甲双胍是禁止使用的 。
实际上早在2007年，二甲双胍于心衰患者的禁忌证已被美国FDA撤回 。随后在ADA每年更新的指南中，二甲双胍均推荐用于肾功能正常、稳定的心衰患者 。欧洲版和中文版二甲双胍说明书中已删除慢性心衰的禁忌证 。
为什么会担心心衰患者的吃“胍”问题？
这是由于，既往认为当机体发生心衰、心梗等诱发组织缺氧状态的疾病时，双胍类药物由于增加乳酸的产生，会使乳酸酸中毒的发生风险增加，因而将其列为心衰患者的绝对禁忌药物 。加之，由于双胍类药物的同门——苯乙双胍，在临床应用中发生了一些致命性乳酸酸中毒事件而被撤出市场，对其后续药物上市审批也带来了影响 。
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