房颤|房颤患者术后胸痛，病因出乎意料？
随着房颤射频消融手术的广泛开展 ， 房颤患者术后的管理愈发显得重要 。房颤患者术后出现胸痛 ， 是常见但需要高度重视的情况 ， 找出其原因 ， 并给予及时的处理 ， 才能避免严重的临床后果 。房颤患者术后的胸痛 ， 可能的原因很多 ， 包括气胸、心包填塞、心房食管瘘、心肌梗死、肺栓塞等 。说起来气定神闲 ， 但各个都是要命的狠角色 。不过今天的这个病例 ， 病因有点不一样 。
作者：何金山 北京大学人民医院
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患者52岁男性 ， 因心悸1年余入院 ， 院外诊断为阵发性房颤 ， 尝试了β受体阻断剂、普罗帕酮和胺碘酮等药物 ， 房颤仍有发作并伴有明显的症状 ， 于是决定进行射频消融手术 。手术过程再普通不过 ， 穿刺左侧锁骨下静脉 ， 放置冠状窦 ， 两次穿刺房间隔 ， 环肺静脉构建左房的电解剖模型 ， 而后压力导管完成双侧的肺静脉隔离 ， 由于是阵发性房颤 ， 并没有进一步加线消融 。看起来这就和其他的阵发性房颤一样 ， 术后观察3天左右 ， 即可出院 。
患者是在下午3点左右完成的手术 ， 手术当天夜里10点出现了胸痛的症状 ， 胸痛表现为与呼吸相关的刺痛 。为患者完善了胸片 ， 未见气胸 ， 未见心包积液征象（图1） 。这是典型的房颤患者围术期管理 ， 因为进行了锁骨下静脉穿刺 ， 因而需考虑到穿刺相关并发症的可能如气胸 ， 但胸片无阳性发现 ， 基本可除外 。另外需要考虑到的致命并发症就是心包填塞 ， 患者无心率快、血压低等典型表现 ， 胸片未见心影增大 ， 也不支持 。
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对比X线下的透光度 ， 加上短时间内出现的特点 ， 一个名字进入了我的脑海“血胸” 。即大量的血液进入了患者的胸腔 ， 最大的可能是患者在进行锁骨下静脉穿刺时 ， 同时损伤到了血管和胸膜 ， 胸膜腔内为负压 ， 会对血管破损处产生“吸引力” ， 使得血液很容易进入胸膜腔（图3） 。
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图3：气胸、血胸和血气胸的定义 ， 血液进入胸腔 ， 形成血胸 ， 结合锁骨下静脉穿刺的操作 ， 此区域附近血管损伤加上胸膜破损的可能性大
开始时进入胸膜腔的血液比较少 ， 胸膜炎明显 ， 疼痛症状很重；随着血液的累积 ， 整个左侧的胸腔大量血液 ， 两层胸膜分开 ， 疼痛症状缓解 ， 但大量失血造成的血流动力学不稳定 ， 和胸腔内积血压迫造成的呼吸困难开始显现出来 。当然 ， 房颤患者术中应用大量的肝素 ， 和长期服用的抗凝药 ， 也在血胸形成过程中发挥了重要作用 ， 如果类似的损伤发生在无需抗凝的患者中 ， 可能并不会造成如此严重的后果 。
明确诊断后 ， 立刻暂停了患者的抗凝治疗 ， 补液、输血 ， 胸腔穿刺置管引流 。幸运的是 ， 经上述治疗后 ， 患者的情况很快得到了稳定 ， 胸腔内积血逐渐减少（图4） ， 使用抗生素预防可能继发的感染 ， 患者仅出现了2天的低热 ， 体温波动在37.5℃以内 ， 其余时间并未出现发热 。
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