药物|哪些药物最易导致肝损伤护？年售百亿的保肝药物究竟怎么用？
药物是导致肝损伤的最常见因素之一，但一直未受到公众乃至医务人员的足够重视 。基于多种复杂原因，我国的保肝药物品种及使用量均远远高于西方国家 。临床联合使用两种甚至三种保肝药物的情况屡见不鲜 。
然而，究竟哪些药物最容易导致肝损伤？保肝药物又该怎么合理使用呢？
引起药物性肝损伤的常见药物
国外研究显示，药物性肝损伤（DILI）占非病毒性肝病的 20% ~ 50%，暴发性肝衰竭的 13% ~ 30% 。我国普通人群 DILI 的年发病率为 23.80/10 万，高于西方国家 。
在欧美国家，非甾体类抗炎药、抗感染药是导致 DILI 的常见原因 。其中，对乙酰氨基酚是导致 DILI 最常见药物，约占急性肝衰竭病例的 50% 。绝大多数是单次或连续多次大剂量服用对乙酰氨基酚所致，单次使用剂量多为 4 ~ 10 g/天，少数使用剂量为 2 ~ 4 g/天 。
在我国，传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（ HP）、中草药和膳食补充剂（HDS）导致的 DILI 占据了相当大的比例 。据报道，TCM-HDS 约占所有 DILI 病例的 26.81%，位居首位[3] 。
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但其中部分保肝药物作用机制复杂，此分类仅供参考 。如双环醇可减轻炎症反应和氧化应激性损伤[7]；水飞蓟制剂可抗氧化、抗炎、抗纤维化、降脂[8] 。
药物选择的合理性
我国指南提出「目前无证据显示 2 种或以上抗炎保肝药物对 DILI 有更好的疗效，因此不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用 。也不推荐预防性用药来减少 DILI 的发生，即使在使用抗结核药物时」 。
然而药物滥用现象已十分严重 。2020 年我国保肝药市场规模已达百亿之巨，用「临床畅销的大品种」来形容也毫不为过 。且各级医院所选药物的药理作用与肝损类型不符合的情况也是多之又多 。
基于此，我们一定要根据肝损的类型以及药物的药理作用谨慎选择对应药物：
多数情况可以不使用保肝药物，重型患者建议选用 N-乙酰半胱氨酸，临床越早应用效果越好 。成人一般用法：50 ～ 150 mg/（kg·d），总疗程不低于 3 d 。
但如一定要用，可根据下表酌情选用：
（Tips: 慎用糖皮质激素，只能谨慎用于超敏或自身免疫象征明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显，甚至继续恶化的患者 。)
作者 | 张崇 襄阳市第一人民医院 临床药师
编辑 | 均洋
题图 | 站酷海洛
参考文献
[1]中华医学会，会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南,2015
[2] 中华医学会等, 药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）
[3] Tao Shen, et al. Incidence and Etiology of Drug-Induced Liver Injury in Mainland
China. Gastroenterology 2019;156:2230–2241.
[4] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. Journal of Hepatology 2019
[5] Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, et al. ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. Am J Gastroenterol, 2014, doi: 10.1038/ajg.2014.131
[7] 双环醇临床应用专家委员会. 双环醇临床应用专家共识. 中华实验和临床感染病杂志(电子版),2020.
[8] 水飞蓟制剂肝病临床应用专家委员会. 水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2016.
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