病历|病历书写的7大要点，必须珍藏！( 二 )
抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意 。
七、其它
（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全 。这是防止各种医疗纠纷的重要一环 。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写 。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见 。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字 。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等 。如果没写就有可能会产生医患纠纷 。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人 。
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整 。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等 。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实 。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字 。
（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段 。
总之要按“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量 。
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