病历|病历书写的7大要点,必须珍藏!

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病历是医疗活动的记录,也是一种重要法律证据 。医患纠纷常有出现,病历的作用就越重要,病历的范围和内容很多 。
一、精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限 。期限用阿拉伯数字表示 。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路 。
如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病 。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合 。
特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可 。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写 。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史 。询问病史要按系统逐项进行 。
体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好 。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等 。
颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块 。
病理反射的检查 。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查 。
三、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归 。
首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维 。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论 。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与 。
即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处 。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等 。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命 。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成 。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间 。要重视手术主刀写手术记录 。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等 。
【病历|病历书写的7大要点,必须珍藏!】四、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写 。
各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛 。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致 。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中 。
五、医嘱
医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面 。心衰、休克病人更应如此 。
这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果 。医嘱要与诊断相符合 。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写 。
六、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录 。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分 。

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