胆囊癌|胆囊癌的诊治进展( 二 )
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胆囊癌的手术治疗
手术切除是胆囊癌最有效的治疗方式，手术的目标是完整切除肿瘤和获得病理阴性切缘(R0切除)，然而，仅有少数患者在疾病早期确诊并通过手术得以根治 。通常，按照肿瘤的T分期决定手术方案 。
3.1 Tis期及T1期胆囊癌
对Tis及T1期胆囊癌患者，行单纯胆囊切除术可达到根治，术后5年生存率可达100% 。但切除时注意避免胆囊破裂，以防肿瘤播散 。T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层，易发生淋巴结转移，行胆囊切除＋肝十二指肠韧带淋巴结清扫基本已达成共识，是否行胆囊床2 cm的楔形肝切除仍存在争议 。李国明等研究表明，射频消融在处理胆囊床在T1b期胆囊癌根治性手术中安全、有效，应用胆囊床射频消融替代楔形肝切除术能简化手术操作，降低手术中出血的风险 。
3.2 T2期胆囊癌
此期侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层 。胆囊引流静脉所在的肝段S4b和S5被认为是根治性胆囊切除术的一部分，为达到R0切除，应予胆囊切除联合肝S4b＋S5切除术及淋巴结清扫，若术中13a组淋巴结活检呈阳性，则进行扩大淋巴结清扫术，争取达到R0切除 。第8版AJCC癌症分期系统对T2期胆囊癌进行细分，分为T2a期(腹腔侧)、T2b期(肝脏侧) 。Shindoh等发现肝脏侧的胆囊癌比腹腔侧更容易发生血管侵犯、淋巴结侵犯及肝转移，腹腔侧胆囊癌的5年生存率(76%)也优于肝脏侧(T2a期也须行胆囊癌根治术 。
3.3 T3期胆囊癌
此期属于进展期胆囊癌，侵袭性极强，但若能达到R0切除，仍可延长患者生存期 。为达到R0切除需采取个体化手术方案 。对于较大肿瘤侵及门静脉或肝动脉时则需行血管切除重建，甚至扩大的右半肝切除术或右三叶切除术 。若出现肝外邻近器官，比如肝外胆管、胃、十二指肠、胰腺等远处转移时，需依据转移部位行肝切除联合右半结肠切除、联合胰十二指肠切除术等 。若肝外胆管受侵或邻近胃转移，则需行空肠胆管Roux-en-Y吻合术、胃肠吻合术等 。当肿瘤侵犯肝、胰腺及十二指肠时，需行肝切除术联合胰十二指肠切除术 。然而，扩大的胆囊癌根治术带来更大的手术创伤，患者可能因众多术后并发症如肝衰竭、门静脉栓塞、高胆红素血症、胆瘘、胰瘘、腹腔内出血等而死亡 。
3.4 T4期胆囊癌
此期患者已属晚期，全身状况差，多伴有肝脏多发转移、远处脏器及淋巴结转移 。如不能实现R0切除，应尽量避免手术 。多数患者行姑息性治疗，配合辅助治疗，预后仍较差 。
3.5 腹腔镜在胆囊癌根治术中的应用
腹腔镜胆囊癌根治术在早期胆囊癌患者诊疗中可发挥良好的应用价值，其长期生存率跟开腹手术相仿，具有手术出血较少、术后并发症少以及住院时间更短的优点，某些患者因胆囊与周围组织粘连严重、胆管损伤或行胆总管切除术等情况而中转开腹，对进展期胆囊癌患者，不推荐使用腹腔镜手术 。
3.6 意外胆囊癌
因良性疾病行胆囊切除术，术中或术后病理学检查发现的胆囊癌称为意外胆囊癌，随着腹腔镜胆囊切除术的开展，意外胆囊癌报道逐渐增多，0.25%～0.89%的胆囊切除标本病理学结果提示有胆囊癌 。对于Tis期和T1a期患者，行单纯胆囊切除术可达到长期生存；对于T1b期胆囊癌及以上分期的患者建议再次手术治疗，根据其分期行标准甚至扩大胆囊癌根治术，PET-CT对胆囊癌转移灶灵敏度高，可用于再次手术前排除广泛转移 。关于再次手术时间仍存在争议，杨新伟等研究表明，发现意外胆囊癌的2周内行再次手术治疗，其总生存明显优于超过2周再行手术者，也有研究表明4～8周为再次手术的最佳时机，时间过短不利于对肿瘤进行完整的评估和分期 。
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