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国家医保局|让一家医院吐出9000万！超级医保局的三年“打虎记”( 二 )


超级医保局牵头的改革大棋局
如果以为医保局的手段只有打击诈骗医保基金 ， 那可能又低估改革者的智慧了 。有业内人士向《看医界》表示 ， 超级医保局之所以被称为「超级」 ， 在于其打出的是组合拳 。医保改革是一盘大棋局 。
上海创奇健康产业研究院创始人、执行理事长蔡江南曾撰文指出 ， 从发展趋势看 ， 医保必将成为医疗卫生行业的一个重要引导力量 ， 发挥资源分配和资源有效利用的调节功能 ， 成为三医（医疗服务、药品、医疗保险）联动的一个杠杆 。医保承担着支付方的重要角色 ， 其影响力越来越大 。
在上文提到的上海卫生政策圆桌会议上 ， 中国劳动和社会保障科学研究员董朝晖表示 ， 新组建的医保局面临着两大挑战 ， 一是理顺价格 ， 包括如何理顺药品和医疗服务的医保支付价 ， 和如何将医保支付价与医保目录挂钩 。
另一大挑战则是控制费用 ， 要通过支付方式改革控制费用增长 ， 在理顺价格的基础上控制费用 。
于是 ， 医保局成立后 ， 一方面医保支付制度改革步伐显著加速 ， 最近三年来 ， 按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式进展迅速 。在30个城市DRGs试点启动实际付费后 ， 2020年10月份 ， 71个城市的按病种分值付费（DIP）又来了 。
另一方面 ， 2019年1月 ， 国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》 ， 4+7药品带量采购正式启动 ， 2021年1月 ， 国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》 。
在2021年1月28日的政策吹风发布会上 ， 国家医疗保障局副局长陈金甫指出 ， 药品集中带量采购降低了药品的费用 ， 促进医疗机构收入结构「腾笼换鸟」 。结余留用等激励政策 ， 促进了合理的用药 ， 也有利于公立医疗机构内部的管理绩效提升 。
通过按病种收付费改革 ， 将大大规范诊疗行为；通过药品联合采购 ， 将把药品灰色利益链条斩断 。
据《看医界》了解 ， 以福建三明为例 ， 其二三级医院的医生诊金价格 ， 甚至超过了湘雅、华西的水平 。
取消了灰色收入后 ， 大幅提高医务人员阳光收入就成为了改革的关键 。道理很简单 ， 如果改革后收入过低 ， 自然大批医生将走向市场寻求价值实现 ， 倒逼公立医院提高医护薪酬水平留人 。
谈判采购、带量采购、目录调整、打击骗保……医保局重拳一波接着一波 ， 对于医疗界产生的影响也还在继续 。
而作为医疗改革的主力军 ， 医院、医生的实际利益正在面临重大调整 。《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才认为 ， 作为医院 ， 必须彻底改变目前的运营思路 ， 积极适应新的付费模式对医院经济的巨大冲击和影响 。
「药品、耗材等物资都将成为医疗成本 ， 因此在采购方面 ， 应该积极主动降低成本；同时 ， 保证患者安全的情况下 ， 积极改进医院的管理 ， 优化人才结构 ， 积极实施精细化管理 ， 只选对的不选贵的 。还要尽快改革绩效管理方案 ， 建立符合新的支付制度的绩效管理办法 。」
徐毓才建议 ， 作为医生 ， 也必须积极主动适应这一变革 ， 积极快速扭转不正确的诊疗习惯 ， 确实做到合理用药、合理检查、合理治疗 ， 「要真的明白省下的就是赚到的 。迅速改变长期以来养成的不适应新的支付制度的『坏』习惯 ， 包括诊断、治疗、用药和耗材使用等等 。」

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