心肌梗塞|61岁既往心梗患者，心电图会出现哪些罕见异常之处？｜挑战心电图
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病例简介：
61岁男性，因“咳嗽、胸闷1周”入院就诊 。既往急性心梗病史，且1年前在左冠状动脉置入1枚支架 。体温36.8°C，血压130/85 mmHg 。心肺检查结果在正常范围内 。最初的12导联心电图如图1所示 。
进行心电图检查后，患者被转诊进行心脏学评估 。基于可用数据，患者会出现哪些与既往心梗相关的罕见异常呢？这些发现的意义何在？
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图1 入院12导联心电图
心电图解析
病理性Q波仍然是既往心梗最常见的心电图特征 。此外，图1中V2-V6导联有1.0-3.0mm的ST段抬高 。仔细检查心前导联会发现异常波，其特征为V1-V6导联的QRS波后出现小的顿挫波，如图2（向下的箭头） 。
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图2 带注释的入院心电图
注：QRS波后记录的顿挫波用向下的箭头表示
与心梗后瘢痕相关的ST段抬高的鉴别诊断包括心梗后心绞痛、再梗死和动脉瘤形成 。心梗后心绞痛和再梗死早期应考虑根据ACS进行药物治疗 。室壁瘤是既往心梗最重要的并发症之一 。猝死或为首发症状 。
本例患者无胸痛，多次心脏肌钙蛋白检查无明显差异 。除此之外，连续心电图显示持续的ST段抬高 。这些发现与室壁瘤的形成一致 。经胸超声心动图显示，左心室节段性室壁运动异常，左室心尖部扩张，并伴有异常运动，提示室壁瘤 。
QRS波后的顿挫波与既往心梗相关，心梗后的心肌瘢痕会导致心室肌的去极化延迟 。这些罕见波对室速具有一定的预测价值 。心梗后的心室晚电位振幅通常较小，较少能在常规体表心电图上记录 。然而，在特殊情况下，瘢痕内左心室晚电位的振幅可足够大，以至于可在体表心电图上发现 。Farré等在发生室速的既往心梗患者中记录了下壁心梗瘢痕内的QRS波后的顿挫波，并通过心内膜导管电极标测将其识别为左心室晚电位 。
本例患者（图1）与Farré等既往描述的病例相似 。在入院第2天，患者发生了心动过速（对胺碘酮有反应） 。患者发生心动过速期间获得的心电图（图3）显示室速 。V3-V6导联的QS波与心梗后瘢痕引起的室速一致 。在窦性心律时，V3-V6导联也记录了QRS波后的顿挫波，提示室速与这些罕见的顿挫波相关 。
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图3 患者心悸期间获得的12导联心电图
窦性P波；逆向P波；○室性融合波；▽V3-V6导联的QS波
1977年，Fontaine首次描述了与室速相关的顿挫波，室速是由致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者的右室游离壁（V1-V3）上的心肌细胞后激动所引发 。Fontaine首次提出了epsilon波形，即右室晚电位 。目前，人们越来越认识到累及左心室的ARVC，在左心前区导联（V4-V6）中也可以记录到epsilon波 。
本病例的学习要点是，在心梗后瘢痕中可能会出现与epsilon波相似的QRS波后顿挫波 。关于epsilon波的首次描述出现在ARVC中，但在其他多种临床情况下也可出现 。心室瘢痕的传导速度较慢，会引起epsilon波 。这些患者发生室速的风险较高 。此外，由于epsilon波可发生在病因不同的多种疾病患者中，因此他们可以在不同的导联出现 。
【心肌梗塞|61岁既往心梗患者，心电图会出现哪些罕见异常之处？｜挑战心电图】医脉通编译自：Dianzhu Pan, Qinghua Chang, Renguang Liu. Not Your Common Electrocardiographic Findings. Circulation. 2020; 142: 1494–1496.
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