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尿毒症|尿毒症就要马上透析?世界各国都在废除落后观念

小郑是一个23岁的山东小伙子,货车司机,长得人高马大,182cm 。一年前第一次见他时,身穿红白条纹上衣、黑色裤子,走路虎虎生风,完全不像一位患者 。唯一异常的是脸上焦急的神色,进门后一脸惊恐地问我:
“石主任,我这真的是尿毒症吗?”
【尿毒症|尿毒症就要马上透析?世界各国都在废除落后观念】我看了看他带来的病历资料,血肌酐1294μmol/L,诊断慢性肾衰竭终末期,于是给了他肯定的回答 。
小郑有点接受不了,他能吃能喝,体力充沛,本来这几天就要结婚 。除了腿部有水肿外,没有任何感觉 。家乡的医生让他透析,他不肯,跑到这来,进门时还抱着一丝虚惊一场的希望 。听到我这么说,希望破灭了,蹲了下来 。他妈妈含着眼泪上前不断地安慰,他却一句话也不说 。
看到他这么痛苦,我跟小郑解释道:“尿毒症不代表现在就要透析,我们控制一下看看,如果病情能控制稳定,可能透析还是很久之后的事 。”
小郑听到后,情绪稍微好了一点 。从那以后,他一直遵医嘱坚持优质低蛋白饮食,每天锻炼身体,把烟酒都戒了 。我和专家组成员也给他制定治疗方案,通过药物干预调整肾脏内环境 。
一个月后,小郑的肌酐回落到607μmol/L,三个月后541μmol/L,随后一直稳定在500多 。他的肾小球滤过率稳定之后估算为14,虽然处于尿毒症期(<15),但肾功能不算太低,这是他没有不适症状的基础,让他有一定的剩余肾功能来保持身体运转 。
前两天,小郑告诉我他要结婚了,我向他表示祝贺 。这个迟来的婚礼,非常难得 。
多说两句,小郑确诊后曾对未过门的妻子提出分手,可是妻子不顾身边的人反对,坚决不放弃,还搬进了他家里照顾他,每天起早贪黑为他煎药、做饭 。小郑也不知道自己的身体在透析之前还能坚持多久,只想给妻子一个风风光光的婚礼,然后一直陪她走下去 。
尿毒症什么时候需要透析?
以往的观点认为,进入尿毒症期之后,越早透析,并发症越少 。
然而这一观点备受质疑 。尿毒症是一系列非特异性的症状,而这些症状的病因并不只是肾小球滤过率低,还有患者的身体基础好不好 。
近年来,这一观念正在变革 。
2010年,世界排名第一的全科医学期刊《新英格兰医学期刊》发表了一项研究:《一项早、晚启动透析的随机对照试验》 。
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该试验有828名尿毒症患者参与,404位早透析(肌酐清除率10-15),424位晚透析(肌酐清除率5-7),对比孰优孰劣 。
试验结果表明:早、晚开始透析,在死亡率、感染、心血管疾病、透析并发症等方面均没有显著差异,早透析并没有改善临床结局 。
早透析带来的费用增加、生活质量下降,使当前的研究方向逐步指向晚透析:如何减慢肾功能的下降速度、如何改善非透析患者的临床症状 。
2015年,KDOQI指南更新了透析时机:不单纯以肌酐和肾功能决定,应结合患者的临床表现:药物无法控制的高血钾、低碳酸氢根、液体过量等等 。
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尿毒症在药物治疗下的生存情况
实际上,大部分患者在进入尿毒症期的时候,并没有药物无法控制病情的情况,所以世界各国都在向晚透析而努力 。
欧洲、日本在尿毒症患者的晚透析、保守治疗上有着长期的成功实践 。美国人……美利坚在健康上向来是做最优秀的理论研究、外加最失望的实践执行,对美国尿毒症透析患者表示同情……但他们这方面做的研究还是很优秀的 。我国的部分有实力的肾内科,也在推进尿毒症的晚透析方面拥有成功的研究和实践 。


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