内分泌科|做一名内分泌“猎手”,抓住检查结果中的“蛛丝马迹” |临床体会

作者:张前进 徐州医科大学附属沭阳医院 内分泌科主任
导读:寻找辅助检查中的各种“蛛丝马迹”,做一名火眼金睛的内分泌“猎手” 。
由一个普通的会诊开始......
呼吸内科请会诊,是一位77岁的老年女性,因“咳痰喘10天余”入院,诊断“急性支气管炎”,既往有“高血压、脑梗死”史多年,平素血压控制可,生化示血钾2.92mmol/l,低钾症状不明显,入院后予反复补钾,血钾虽有提升但仍未正常,追问病史已有不明原因低钾史多年,遂请内分泌会诊 。
本人应邀会诊,综合上述会诊单信息,来到呼吸科的第一件事不是想着去床边看患者,而是心怀噗通噗通小激动的打开PACS看看患者的胸部CT,呼吸科嘛,想着总免不了胸部CT喽,打开一看果然查了,嘿嘿,第一步get 。
胸部CT平扫:
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做一名内分泌“猎手”,寻找“蛛丝马迹”
“蛛丝马迹”一词,出自清·王家贲《别雅序》:“大开通同转假之门,泛滥浩博,几凝天下无字不可通用,而实则蛛丝马迹,原原本本,具在古书 。”意思是从挂下来的蜘蛛丝可以找到蜘蛛的所在,从灶马(一种昆虫)的印记可以查明它的去向,比喻事情所留下的隐约可寻的痕迹和线索 。这些蛛丝马迹对于普通的追寻者来说可能意义不大,而对于高级的猎手来说则可能是一锤定音的无价之宝,藉此指引猎物最终的方向 。
【内分泌科|做一名内分泌“猎手”,抓住检查结果中的“蛛丝马迹” |临床体会】除了内分泌科医生很少有人去关注胸部CT上的肾上腺,虽然只可能有一或两个层面,但多瞅一眼说不定有惊喜,可能提示肾上腺性高血压,如原发性醛固酮增多症、库欣综合征 。也很少人去关注胸部CT上的甲状腺一样,它可能是甲状腺结节、腺瘤或甲状腺癌的线索,提示需要进一步诊疗以确诊或排除 。
神经内科门诊及病房大量的头颅MR平扫上的垂体也一样没人关注,虽然涉及垂体的只有有限的几个层面,但是对那些高血压致梗塞或出血的患者,本身继发性高血压的几率就远大于其他人群,增大的垂体可能提示ACTH腺瘤,也可能提示GH瘤,尤其伴头痛、特殊面容的患者 。我已经碰到不少最后确诊为功能性垂体瘤的患者——常见库欣病和肢端肥大症,在回顾性查看几年前的头颅MR的时候可见明显增大的垂体,可惜当时被漏掉而没有及时追踪,延误了早期诊疗,而导致目前比较明显的靶器官损害,令人扼腕唏嘘(类似病例如下)……
头颅CT(2015年1月)
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注:1年前因“脑梗死、高血压病”于神经内科住院期间,头颅MR平扫可见饱满的垂体和增粗的垂体柄,被忽略 。
垂体MR平扫+增强(2015年12月)
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注:1年后因新发糖尿病伴难治性高血压于内分泌科住院确诊库欣病,影像学提示垂体左侧不规则腺瘤伴垂体柄增粗,后转至神经外科进一步经蝶手术治疗,但术后效果不理想,高皮质醇未抑制 。
头颅CT(2017年10月)
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注:因库欣病一直未缓解,高血压未控制,3年后右侧丘脑大量出血破入脑室,神经外科手术后于ICU住院32天,至今仍长期卧床 。
诸如此类的小经验
诸如此类的小经验还有很多,比如:
对于一个长期乏力的患者,血常规中嗜酸性粒细胞增高可能提示肾上腺皮质功能不全;
对于一个反复低钾的患者,血生化中二氧化碳结合力降低(提示代谢性酸中毒)合并尿常规PH>6.0(提示反常性碱性尿)提示远端肾小管酸中毒;

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