结节|肺结节混合磨玻璃影，到底是肿瘤还是炎症？
之前我们和大家分享了叶主任解读的微浸润性腺癌，今天就加大点难度，咱们来听听叶主任是怎么解读浸润性腺癌混合磨玻璃结节的！
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图2~10：该患者各个角度的影像图像
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根据解读影像学图像，叶主任认为该患者右肺的结节为混合磨玻璃结节，实性成分占比高，边缘有磨玻璃成份，且有明显恶性特征（如：分叶征、血管征、细毛刺征、胸膜凹陷征、且病灶内部密度杂乱不均） 。
虽然影像科没有明确报肺癌，但是叶主任认为这是非常典型的以混合磨玻璃为表现的浸润性腺癌 。
胸腔镜下右肺上叶切除加淋巴结清扫术后，也发现这个是灰白色、具有牵拉性的实性结节 。进一步对该灰白色结节行病理分析，发现确实是浸润性腺癌 。
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图11：该患者右肺结节切除后的实物图
回过头来，结合这位患者的影像学表现和自身的临床经验，叶主任也为我们总结了浸润性腺癌混合磨玻璃结节的影像学特征 。
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图12：叶主任总结的浸润性腺癌混合磨玻璃结节的影像学特征
叶主任强调，混合磨玻璃结节有可能会转移，也可能存在高危因素（如脉管癌栓、微乳头成分、侵犯胸膜等） 。实性成分占比越高，密度越大，危险性越高 。如果混合磨玻璃结节以磨玻璃成分为主，伴少许实性成分，则多数情况仍为不容易存在转移 。
但是，因为混合磨玻璃结节并不总是肺癌，炎症吸收期、某些感染、甚至肺泡出血等也可能表现为类似混合磨玻璃，特别是较小的病灶时，需要我们适当的试验性抗炎治疗与观察随访，以确定其会不会吸收好转 。
如果混合磨玻璃结节考虑是浸润性腺癌，那肯定有手术指征 ，但是，选择哪种手术方式也是门学问 。
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图13：浸润性腺癌混合磨玻璃结节的手术方式：楔切、段切、叶切（从左到右）
肺癌治疗指南上表明，早期肺癌是要手术的，而且标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫 。
只要是浸润性腺癌，行肺叶切除加清扫是符合规范的 。若＜2cm 的病灶，指南是说磨玻璃成份大于 50% 可亚肺叶切除，但仍显过于笼统，可操作性不够 。
但是，如果病灶＜2cm，伴有微乳头成分或侵犯胸膜等高危因素时难道也亚肺叶切除？或者如果病灶＞2cm，若 90% 以上为纯磨玻璃，只有少许实性成分，也一定要肺叶切除？
在这个问题上，叶主任提出了自己的看法——混合磨玻璃结节病理是浸润性腺癌的，多趋于选择肺叶切除，但应该有选择的做部分亚肺叶切除手术 。
如果病理确定是浸润性腺癌，又是混合磨玻璃结节，不管亚型如何，都可行肺叶切除 。
随着多原发腺癌的比例升高，特别是年纪较轻的病人，仍要考虑到日后再新发病灶的可能性，为以后的再治疗留些余地 。对有些靠肺外周的部位，亚型属于高分化的、转移风险不大的，不管大小是否以 2cm 为界，仍要考虑选用楔切与肺段切除的手术方式 。
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