宫腔镜|一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”
本文授权转自：麻醉逻辑
ID：mzlj2017
毕业以后就进入现在的医院工作，几年的临床一线磨砺，自认为已经成长为一名有点经验的住院医生 。
但去年年中发生在我自己身上的一个病例，现在想来还是细思极恐 。
因为一名与自己年纪相仿的患者做宫腔镜手术（大多数人认为的小手术），术中经历三次危机，差点丢了性命，最后竟然转入ICU继续治疗！
今天我尽力讲述事情全经过，希望大家与我一起引以为戒！
文章图片
患者发生了严重高氯性酸中毒、严重低体温，同时严重贫血！
“手术暂停！计算出入量！再开放一路液体，复温毯和温液仪同时上！”我紧张地大声说道 。
同时限制液体进入，头摇高30度，追加速尿20mg，氯化钾1g静滴，葡萄糖酸钙1g缓慢注射，5%碳酸氢钠 200ml 。
很快，出入量结果出来了 。
手术至此1小时左右冲洗生理盐水入量13000ml，冲洗出量9000ml，同时输液林格液500ml，万汶500ml，尿量900ml，出血量无法计算 。
结果是1小时净入量4000ml，血液严重稀释！
这时我更加紧张，二线医生及时赶到 。
在他的指导下补充钙剂3g，预防性给予氢化可的松75mg，再追加利尿10mg，同时输入20%甘露醇注射液250ml，提血RBC4u+血浆400ml 。
文章图片
经过抢救后，患者内环境明显改善 。
正当我正松口气时，患者气道压短时间明显升高，从插管后的15cmH2O升至32cmH2O，听诊双肺可及明显湿罗音，患者发生了急性肺水肿？！
文章图片
复查血气后，追加5%碳酸氢钠100ml和速尿10mg；
与手术医生沟通后，决定结束手术 。
考虑患者症状好转，整个抢救过程生命体征平稳，此时患者体温回升至35.7℃，我们决定尝试苏醒拔管 。
但是，一个更可怕的危险正向我们逼近......
正如我预料的一样，患者很快苏醒，顺利拔除了导管，询问无特殊不适，准备将患者抬至转运床上 。
此时，患者突然大量喷射性呕吐，量大且无色无味液体，约400ml，迅速头低侧卧位，幸运的是未再呕吐 。
由于担心患者可能会出现其他并发症，遂转入ICU观察，出室前复查血气 。
文章图片
总结分析
（1）由于患者临时从门诊转入手术室，冲洗用生理盐水未加热就直接用于宫腔镜检查，同时胎盘植入清除术致血窦大量开放，
大量冰冷的生理盐水直接进入血管，稀释血液同时造成体温明显下降，抑制凝血酶的活性，造成凝血功能障碍，使更多盐水进入人体，形成恶性循环 。
（2）短时间大量盐水稀释血液会造成严重的高氯性酸中毒，强离子差值SID=144+2.6-126=20.6，SID明显降低造成严重酸中毒；
同时高氯血症对机体的影响包括代谢性酸中毒引起的抑制心肌收缩、降低组织灌注、增加术后恶心呕吐发生率等，高氯还可减慢肾脏血流并降低肾小球滤过率，致尿液形成减少 。
（3）严重的液体负荷造成细胞内外液量明显增加，驱使血管内液滤出的平均有效流体静压明显增加;
同时血管内胶体渗透压下降，都使得液体进入组织液和细胞内，引起组织和细胞水肿，最严重的是脑细胞水肿，可引起脑疝；
同时过多液体会进入第三间隙，如胃肠肠腔；颅内高压或体位改变容易引起呕吐，稍有不慎可造成严重误吸！
（4）术中胎盘植入严重，刮宫过程中血窦开放无法计算出血量，输注了RBC和血浆，患者整个过程血流动力学稳定，输注RBC可提高携氧能力增加组织氧供；
推荐阅读
- 颈部|病因成谜！广东一男子颈部长虫窝，手术竟取出35厘米长活虫
- 颈部|病因成谜！男子颈部长虫窝，手术竟取出35厘米长活虫……
- 腾讯医典|不吞一次口香糖，你永远不知道自己的肠胃有多优秀……
- 姑娘|姑娘做减肥手术，第二天后悔了：早知道这样，我宁愿胖着
- 孩子|吃一次等于5个塑料袋，很多父母还在傻傻喂娃吃，医生：无知！
- 急诊科|从抢救室到手术室，短短有几分钟的路，却如此艰难！
- 肛裂|“经历非常惨痛”，一名24岁青年的自述：做完痔疮＋肛裂手术之后
- 大肠癌|17岁男生查出肠癌晚期，手术机会也没了！医生一番话警醒年轻人！
- 癌症|假如人得过一次癌症，会不会像其它病一样产生“抗体”？
- 西瓜|关于西瓜的5大谣言，一次性为您说清楚，爱吃西瓜的您不妨来了解